pubblicazione presentata al collegio dei docenti nel 2012
Approccio posturale e gnatologico nel trattamento delle 2° classi Subdivisione
Università degli studi di L’Aquila – Dipartimento di Scienze Chirurgiche – Cattedra di Ortognatodonzia e Gnatologia (Prof. C. Chimenti)
Dott. Luciano Cosma libero professionista in Manduria (TA)
Riassunto
in questo lavoro gli autori hanno voluto analizzare la malocclusione di 2° classe suddivisione proponendo nella valutazione del caso e nella terapia l’utilizzo dell’articolatore, del MPI, dello splint e della pedana stabilometrica.
Parole chiave: postura, disordini temporomadibolari, splint occlusali, pedana stabilometrica, II° classe monolaterale, asimmetria
Introduzione
Secondo la classificazione di Angle, le seconde classi suddivisione sono caratterizzate da una situazione asimmetrica, con un lato in prima classe e un lato in seconda classe.
Questo tipo di malocclusione, che comprende anche deviazione della linea mediana, può essere catalogata come scheletrica, dentale o una combinazione delle due.
La prevalenza secondo uno studio di Baldinetti et al. (1) che analizza l’incidenza delle varie malocclusioni nella popolazione di una scuola italiana è di circa il 5,7%.
Se l’etiologia è prevalentemente dentale, allora può essere dovuta ad eruzione incongrua di un elemento dentale, o a perdita prematura di uno o più denti decidui o perdita di un dente permanente. In questo caso avremo una posizione del sesto inferiore diversa da un lato rispetto all’altro. Rose et a.(2) asseriscono che nei casi di seconda classe suddivisione non è presente nessuna asimmetria particolare nella mandibola ad eccezione della posizione del sesto inferiore che è posizionato più posteriormente, dal lato della seconda classe rispetto al molare contro laterale; per dimostrare questo utilizzavano delle radiografie submentovertice mediante le quali venivano misurate le strutture mandibolari; l’asimmetria dentoalveolare non era altrettanto ovvia utilizzando la radiografia latero-laterale. Probabilmente questi Autori nel loro studio si riferivano al tipo dentale della malocclusione suddivisione. In caso di malocclusione dentale la presenza di una rotazione di un sesto mascellare osservata dal punto di vista occlusale può creare un ammontare di seconda classe maggiore dal lato della rotazione. Se invece il sesto superiore di un lato è inclinato mesialmente il suo raddrizzamento può liberare lo spazio per allineare i denti anteriori.
Se l’etiologia è prevalentemente scheletrica il paziente ha una asimmetria in una o tutt’e due le arcate dentarie dovuta o a crescita in direzione patologica o ad una malformazione. In questo caso sono le basi ossee ad essere asimmetriche tra un lato e l’altro; nelle forme miste abbiamo sia asimmetria dentale che scheletrica.
Segni clinici
A denti chiusi sono presenti i segni di un'asimmetria sagittale; in particolare la mediana del mento è deviata. Mancano invece quelli di un'asimmetria verticale; la rima orale è rettilinea e non vi sono dislivelli nf corpi mandibolari.
A denti chiusi la mediana dei denti deviata e un lato occlude in "morso incrociato" (i denti inferiori occludono più lateralmente dei superiori, F;). A bocca semiaperta sia mento che la mediana dentale risultano invece centrate, poiché non vi asimmetria strutturale.
In queste forme di asimmetria la prognosi è molto buona poiché la correzione è causale: il "morso incrociato è facilmente e rapidamente corretti (sei-otto mesi) tramite espansione palatina con espansore fisso. La manovra è inoltre in genere seguita da un miglioramento del flusso aereo nasale (la volta palatina è il pavimento del le fosse nasali). L'indicazione è di urgenza relativa (qualche mese è tollerabile). Infatti, in un soggetto in crescita lo stimolo funzionale asimmetrico (provocato dalla chiusura mandibolare deviata) può esitare in un, crescita strutturale asimmetrica, mandibolare, questo certamente non nel giro di poche settimane.
La correzione delle asimmetrie posizionali in laterodeviazione o seconde classi monolaterali nei pazienti in permuta dei settori premolari
Per cause extra stomatognatiche, quali alterazioni della convergenza o tensioni dei muscoli del collo (9) si possono determinare dei repentini spiazzamenti laterali della mandibola. Tali asimmetrie, proprio con il crearsi dell’ingranaggio premolare, vengono stabilizzate nel loro spiazzamento e danno luogo a delle seconde classi monolaterali posizionali . Queste malocclusioni asimmetriche, dovrebbero essere risolte secondo Galassini (10) rientrando la posizione mandibolare mentre vengono spesso corrette con una distalizzazione mascellare monolaterale , impedendo così definitivamente sempre secondo l’autore il recupero della fisiologica posizione della mandibola. Il controllo dei Pazienti durante la permuta dei settori premolari permette di capire come spesso in questo periodo in cui viene meno l’ingranaggio fra le arcate proprio a causa della permuta, fattori extrastomatognatici e anomale tensioni muscolari possano determinare una laterodeviazione della mandibola che si presenta come una seconda classe monolaterale. Tale laterodeviazione ,se intercettata prima che la permuta si completi, permette un immediato e semplice recupero della posizione mandibolare evitando sovraccarichi articolari omolaterali alla laterodeviazione . Questo evita al paziente lunghi, difficoltosi ed incongrui trattamenti atti ad ottenere la distalizzazione monolaterale dell’arcata superiore nell’ intento di ottenere un rapporto bilaterale di prima classe dentale.
Materiali
Sono stati selezionati tre pazienti in cura con seconda classe suddivisione e sono stati sottoposti prima del trattamento a pedana stabilometrica (pedana Cojeda), montaggio in articolatore (sam 2P) con arco facciale SAM e cera di centrica, MPI (Indicatore di Posizione Mandibolare - SAM); è stata eseguita un’analisi cefalometrica su lastra latero-laterale ed anche una analisi dei modelli in gesso prima del trattamento. In seguito al trattamento ortodontico è stato eseguito un nuovo montaggio in articolatore con cera di centrica, MPI e pedana stabilometrica per analizzare il risultato ottenuto e verificare che le articolazioni temporomandibolari siano in posizione corretta e che non vi sia stato un peggioramento dal punto di vista posturale.
Conclusioni
Soprattutto nella terapia di malocclusioni asimmetriche come la seconda classe suddivisione è necessario un approccio di tipo gnatologico e posturale poiché altrimenti il trattamento è potenzialmente destabilizzante per le articolazioni temporomandibolari , il che a sua volta è possibile causa di recidiva oltre che di genesi di DTM. L’utilizzo dell’ articolatore, del MPI e della pedana stabilometrica ci permette di fare una corretta diagnosi all’inizio del trattamento e di controllare la posizione mandibolare e la postura all’inizio durante e fine trattamento, metodo questo più efficace del controllo radiografico perché ci quantifica in maniera molto precisa lo spostamento mandibolare dall’ideale, facilitando il compito del clinico; a differenza di esso non comporta dosi di radiazioni e rischi per il paziente e può essere ripetuto più volte se necessario. A differenza di apparecchiature come quella di Osamu lo splint è più efficace e può essere modificato durante il corso della terapia, rendendo il trattamento più versatile.
Bibiliografia
1) Baldinetti et al. Epidemiologia delle mal occlusioni su un campione di adolescenti: Mondo Ortodontico
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